Si l’insuffisance veineuse chronique est la cause la plus fréquente des ulcères de jambes, ces ulcères ont un pronostic particulièrement sévère chez les patients qui souffrent d’obésité morbide (indice de masse corporelle > 40). Ils peuvent présenter des ulcères importants alors qu’ils ne présentent pas de signe d’insuffisance veineuse sévère. Le manque d’activité physique et l’augmentation permanente de pression veineuse généralement rencontrés chez ces patients peuvent être préjudiciables et accentuer les troubles veineux.
Les patients inclus dans cette étude appartenaient aux classes 4,5 et 6, de la classification CEAP*, c’est-à-dire qu’ils souffraient de troubles cutanés (pigmentation, eczéma, hypodermite ou ulcère) associés à l’insuffisance chronique. Ils présentaient une obésité dite morbide : leur indice de masse corporelle (IMC=poids/(taillextaille)) était supérieur à 40. Différentes données cliniques, l’écho-Doppler pulsé et le score de sévérité clinique veineuse ont été analysés dans chacune des différentes classes de la CEAP. Vingt patients qui consultaient ont été inclus : leur âge moyen était de 62 ans et leur IMC moyen de 52 ; 19 présentaient des signes sur les 2 jambes. L’écho-Doppler veineux ne mettait en évidence aucune anomalie importante, au niveau de la circulation veineuse, dans 24 des 39 membres pathologiques. Vingt-cinq membres inférieurs présentaient un ulcère. La cicatrisation a nécessité 7 mois et 13 ulcères ont récidivé au moins une fois pendant la période d’observation de 36 mois.
Les classes les plus élevées de la CEAP correspondaient aux chiffres moyens les plus hauts de l’indice de masse corporelle (IMC) et du score de sévérité clinique. Les auteurs concluent que les patients atteints d’une obésité de classe III (obésité morbide, IMC>40) présentaient une insuffisance veineuse chronique sévère, tandis que deux tiers environ n’avaient aucun élément anatomique ou physiopathologique évoquant une insuffisance veineuse.
Il faut souligner que les patients atteints d’obésité morbide tels qu’ils sont décrits dans cette étude présentent une augmentation permanente de leur pression veineuse liée à une augmentation de la pression hydrostatique (pression liée à la pesanteur) pendant la nuit. Ils ont en effet des habitudes particulières : ils s’allongent rarement totalement, et dorment la tête surélevée et les jambes pendantes. Leurs membres inférieurs sont donc soumis à une pression hydrostatique constante. On peut également retrouver chez ces patients une défaillance chronique de la mise en oeuvre de la pompe musculaire du mollet, en raison du manque d’utilisation de ces muscles au cours de la journée. Ces personnes marchent généralement très peu et ont tendance à utiliser l’articulation de la hanche pour se déplacer plutôt que les muscles du mollet.
Il faut enfin souligner la nécessité de faire perdre du poids à ces patients, en utilisant si besoin les moyens chirurgicaux.
* Echelle internationale qui tient compte de l'aspect Clinique, de l'Etiologie, de l'Anatomie et de la Physiopathologie de l’insuffisance veineuse; les signes cliniques (C de CEAP) sont gradués de 0 à 6
Article original : Padberg FJr, Cerveira JJ, Lal BK, Pappas PJ, Varma S, Hobson RW, II. department of Surgery, New Jersey Medical School. J Vasc Surg.2003; 37:79-85. Article présenté sous forme d’une communication orale au congrès annuel de l’American Association for Vascular Surgery à Boston
Résumé et commentaire : Bergan JJ, MD, La Jolla, Californie
Discussion : Dr Enrique Criado, Dr Karl Illig, Dr Padberg