Malgré les controverses existant sur le sujet des récidives variqueuses après chirurgie, un document de consensus a été établi. Après avoir défini ces récidives, ce document souligne la nécessité d’utiliser l’écho-Doppler avant toute chirurgie des varices, la pertinence de la classification CEAP chez ces patients à récidive, et le peu de connaissances sur les méthodes de prévention des varices et de leurs récidives. Il pointe enfin le besoin d’études complémentaires, car certains points restent encore très flous.
Les récidives après traitement chirurgical des varices sont fréquentes, complexes et lourdes au plan financier. Leur fréquence est estimée entre 20 % et 80 %, selon la définition du sens donné au terme récidive. On les nomme aussi REVAS, acronyme pour Recurrent Varices After Surgery (récidives variqueuses après chirurgie). En raison de la variété des types de récidives et des nombreux procédés chirurgicaux utilisés dans le traitement des varices, la nécessité de réaliser une réunion de consensus sur ce sujet paraissait légitime. Cette réunion s’est tenue en juillet 1998 à Paris, elle était présidée par Michel Perrin et J-Jérôme Guex. Après une revue de la littérature (94 articles) et la prise en compte des opinions émises par les différents participants, il a été rédigé un document de consensus qui fait le point sur nos connaissances actuelles. L’originalité du groupe de travail résidait dans le fait qu’il rassemblait à la fois des chirurgiens et des sclérothérapeutes. Les différences et désaccords en ce qui concerne les méthodes et les indications ont été expliqués clairement.
Les récidives variqueuses après chirurgie ont été définies comme la présence de varices au niveau d’un membre déjà opéré pour cette pathologie. Cette définition englobe donc les récidives vraies, les varices résiduelles qui subsistent après la première chirurgie, et la survenue de nouvelles varices liées à la progression de la maladie.
La relative faiblesse de l’examen par Doppler continu est signalée ; l’écho-Doppler pulsé est la méthode de choix, et la phlébographie (radiographie des veines) est rarement nécessaire. Le document de consensus confirme la nécessité de réaliser un écho-Doppler pulsé préopératoire de routine avant la première intervention pour varices.
Le document indique que nos connaissances sur le rôle de la compression ou du traitement médical dans la prévention des récidives est faiblement documenté. En bref, aucune étude ne démontre l’efficacité prophylactique (préventive) de la compression dans la survenue de varices ou de leurs récidives après traitement chirurgical. Il en est de même en ce qui concerne les traitements médicamenteux.
Il est ensuite précisé que la classification CEAP et ses scores de sévérité clinique peuvent être utilisés chez les patients présentant des récidives variqueuses après chirurgie. Toutefois, un complément doit lui être apporté qui précise les sites topographiques des récidives, les origines des récidives, l’importance du reflux, et la nature des origines des récidives.
Le document de consensus souligne que de nombreux aspects apparemment simples de la maladie variqueuse sont inconnus ou mal compris. Les directives pour les investigations futures à entreprendre sont répertoriées. Parmi elles sont suggérées :
De façon idéale, les études ultérieures devraient comprendre une terminologie uniforme et des définitions communes, qu’il s’agisse des essais cliniques ou des protocoles thérapeutiques. Cela facilitera la comparaison des données, permettant ainsi d’élaborer des recommandations spécifiques.
Article original: Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV et al. Cardiovasc Surg 2000 ;8 :233-45.
Résumé et commentaire : Ralph G. DePalma, MD, Directeur national en Chirurgie Department of Veteran’s Affairs, Washington, DC
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