Cette étude médico-économique prospective avait pour objectif d’aider à mieux connaître la prise en charge de l’ulcère veineux de jambe en France, la diversité des attitudes thérapeutiques et leur coût respectif. Elle a montré que 50% de ces coûts sont représentés par les actes et les soins, 30% par les médicaments, et 15% par les hospitalisations. Elle a également pointé le surcoût lié aux ulcères « anciens ». Une prise en charge précoce et mieux adaptée, avec une utilisation plus large de la contention, permettrait assurément de réduire les coûts liés à la prise en charge des ulcères veineux.
Chacun des médecins doit inclure 2 ulcères veineux, l’un « ancien » existant depuis plus de 6 semaines, l’autre « nouveau » évoluant depuis moins de 2 semaines. Les cahiers d’observation sont remplis à chacune des visites soit jusqu’à la cicatrisation, soit jusqu’à une période de 6 mois maximum. Chaque visite permet de noter l’état clinique, les traitements, les recours à l’hospitalisation… Les effets des traitements sont appréciés d’après un critère principal, la cicatrisation et son délai, et des critères secondaires (taux de patients améliorés, stabilisés ou aggravés). Les médecins sont au nombre de 652, dont 85,7% médecins généralistes, 10,1% angiologues, 3,4% dermatologues, tous médecins libéraux. Au total 1 098 patients ont été inclus dont 74% de femmes d’âge moyen 72 ans (9,5% ont une activité professionnelle). Les ulcères « anciens » représentent 47,3% et les « nouveaux » 52,7%. Les associations pathologiques sont les varices (95,6%), l’arthrose (57,1%), l’hypertension artérielle (56,9%). L’ulcère représente le motif de la consultation dans 79,3% des cas.
Le coût moyen total par patient est d’environ 890€ ; les actes et les soins en représentent près de 50 %, les médicaments 30%, l’hospitalisation 15%. L’ulcère « nouveau » coûte environ 710€, l’ulcère « ancien » 1080€. Le taux de guérison est de 67 % pour les ulcères « anciens » et de 86% pour les ulcères nouveaux (délai de 4 semaines pour ces derniers). Le coût de l’ulcère guéri est inférieur à celui des ulcères en général d’environ 10%. La contention (compression des tissus pour lutter contre l’accumulation du sang) est prescrite dès le début dans 76% des cas, la détersion (nettoyage des tissus morts) dans 58%.
Ce travail d’observation des pratiques médicales face à des ulcères veineux n’autorise pas de conclusion quant à la prise en charge thérapeutique. L’étude économique est intéressante si nous considérons qu’elle prend en compte les données uniquement pendant la période d’observation, car il faut noter que les ulcères « anciens » existent depuis une durée qui n’est pas connue, induisant un coût non inclus dans l’étude. L’ulcère « ancien » aboutit en fait à un coût beaucoup plus élevé que celui qui est apprécié dans cette étude.
Le coût moyen d’un ulcère veineux est représenté pour 50% par des actes et des soins, ce qui reflète bien la nécessité des soins locaux. La rubrique « médicaments » représente 30% du coût ; elle inclut aussi tous les types de pansements, la contention. Ce secteur mériterait d’être détaillé. L’hospitalisation, estimée comme peu fréquente, représente 15% du coût. Il serait intéressant d’en connaître les motifs, la durée ; il est certain que les structures de prise en charge en ambulatoire doivent réduire ce coût hospitalier.
Quelles que soient les limites à cette étude de coût, il est un fait incontestable : l’ulcère « ancien » coûte trop cher. Tout doit être fait pour prendre en charge rapidement et de façon efficace un ulcère veineux : les taux de guérison sont significativement plus élevés pour le groupe des ulcères « nouveaux ». La mise en place d’une contention lors de la visite d’inclusion n’est que de 76%, c’est-à-dire que près d’un malade sur quatre ne porte pas de contention. Il s’agit d’une lacune dans la prise en charge des ulcères veineux, qu’un tel travail doit montrer du doigt. Cette faute thérapeutique, de même que le faible taux de détersion mécanique, empêchent l’interprétation des autres données thérapeutiques (types de pansements). Cette étude d’observation de pratiques aurait également pu concerner les médecins hospitaliers, afin de donner une vue globale de la prise en charge des ulcères veineux en France.
C’est grâce à de telles études d’observation des pratiques médicales que l’on pourra comparer ce qui est recommandé et ce qui est réellement pratiqué. Les ulcères veineux sont une source de handicap, de coût, de chronicité des soins. Ce travail a le mérite d’avoir mis en avant ces paramètres et d’inciter à faire mieux encore dans cette prise en charge thérapeutique.
Article original : E.Levy, P.Levy, J. Mal. Vascul. 2001, 26,1,39-44
Commentaire : Henri Boccalon, CHU Rangueil-Toulouse