Pour améliorer la prise en charge des ulcères de jambe, il est indispensable les diagnostiquer plus tôt. Plus le diagnostic est précoce, meilleure est la prise en charge, et plus la cicatrisation est rapide. Il faut également souligner l’utilisation abusive des antibiotiques, pouvant avoir des effets néfastes, et à l’inverse, la sous-utilisation et la prescription inefficace de la compression, qui a pourtant fait ses preuves dans le traitement de la grande majorité des ulcères.
Cette étude rapporte les résultats d’un audit de 297 patients examinés entre 1996 et 2000 et qui présentaient un ulcère de jambe. Il s’agissait d’une population mixte, hétérogène, dans laquelle on identifiait les pourcentages étiologiques suivants : ulcères veineux 46 %, oedèmes déclives (oedèmes liés à une insuffisance du retour veineux) non contrôlés 7 %, insuffisance artérielle 11 %, insuffisance artério-veineuse associée 13 %, diabétiques 7 %, vascularites (inflammations de la paroi des vaisseaux) 7 %, étiologies malignes 5 % et traumatiques 4 %. Ils étaient localisés à la jambe dans 83 % des cas, au pied dans 12 % des cas et aux orteils dans 5 % des cas.
Avec l’utilisation de la seule compression, la cicatrisation a été obtenue dans 83 % des cas dans les ulcères veineux, en 3,8 mois en moyenne. 76 % des ulcères dus aux oedèmes ont cicatrisé en 3,7 mois en moyenne. Tous les ulcères traumatiques ont cicatrisé en 2,3 mois en moyenne. Les ulcères d’étiologie maligne ont été traités par excision chirurgicale et 87 % ont cicatrisé en 3,8 mois en moyenne. Les ulcères artério-veineux ont été les plus lents à cicatriser avec 65 % de guérison en 9,2 mois en moyenne, alors que 88 % des ulcères artériels ont cicatrisé en 5,1 mois en moyenne.
Cet audit clinique fournit des informations qui peuvent être utilisées comme base d’un changement dans la pratique médicale. Les principales leçons sont les suivantes :
L’auteur doit être félicité pour avoir réalisé un audit informatisé sur les ulcères de jambe. Ce n’est pas un sujet facile... Une des nombreuses difficultés est liée au fait qu’un pourcentage important de patients ont des ulcères de jambes bilatéraux (21% des 3 949 patients du Scottish Leg Ulcer Trial 1). Le pourcentage d’ulcères bilatéraux n’a pas été communiqué dans cette étude, mais on peut imaginer que, dans cette éventualité, la pathologie ulcéreuse était identique aux 2 membres inférieurs. Il est également possible que le taux de cicatrisation ait été calculé sur la jambe qui présentait l’ulcère le plus sévère, mais ce ne sont que des hypothèses. Les audits et essais thérapeutiques devraient donner des informations sur chaque jambe prise en compte aussi bien que sur le patient lui-même.
Les conclusions de l’auteur seront à priori approuvés par tous. Plus le délai des explorations, du diagnostic et de la mise en route d’un traitement approprié de l’ulcère chronique de jambe est long, plus la cicatrisation est difficile et longue. En ce qui concerne les antibiotiques, le traitement coûte fort cher, alors qu’il ne devrait être prescrit qu’en présence d’une cellulite étendue et/ou de signes d’infection systémique 2 associés à l’ulcère chronique de jambe. Enfin, l’auteur a sans conteste raison de souligner que la compression est à la fois sous-utilisée et appliquée inefficacement. Lorsqu’elle est réalisée de façon experte, la compression est adaptée à la plupart des types d’ulcères. Mais les thérapeutes, en particulier en médecine de ville, ont été sensibilisés à l’extrême aux dangers de la compression en présence d’une insuffisance artérielle, et la compression a souffert d’une non prescription ou d’une prescription inefficace.
Le point de vue de l’auteur suivant lequel les patients présentant des ulcères de jambes devraient être évalués avec précision ne peut qu’être approuvé sans réserve. Bien que cela ne soit pas mentionné dans cet article, il faudrait inclure que, dans la grande majorité des cas, l’investigation par écho-Doppler pulsé est indispensable.
Article original: Gabriel M. McMullin, Med J Aust. 2001;175:375-378
Résumé et commentaire de C.Vaughan Ruckley, FRCS Édimbourg, Écosse
Références :
1. Scottish Leg Ulcer Trial Participants. Effect of a National Community Intervention Programme on Healing rates of Chronic Leg Ulcer: Randomised Trial. Phlebology. In press.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The Care of Patients with Chronic Leg Ulcer. SIGN Guideline Number 26, July 1998. Royal College of Physicians; Edinburgh, UK.