Apparues depuis moins de 10 ans, la radiofréquence et le laser endoveineux représentent des alternatives intéressantes à la chirurgie des varices. Moins agressives, elles entraînent peu de complications et une meilleure qualité de vie post-opératoire. Elles ont toutes deux prouvé leur efficacité à moyen terme dans le traitement des varices de la grande veine saphène, même si la documentation est plus pauvre pour le laser endoveineux. Enfin, elles semblent moins coûteuses que la chirurgie classique.
Les nouvelles techniques de traitement endovasculaire des varices, le laser endoveineux et la radiofréquence, ont fait l’objet de nombreuses publications ces dernières années. Ce sont des techniques endoluminales : elles détruisent la veine par l’intérieur en utilisant la chaleur pour coaguler la veine sur la longueur souhaitée. Elles ne nécessitent qu’une anesthésie locale et représentent dans certains cas des alternatives intéressantes à la chirurgie et à l’ablation de la veine par arrachement (« stripping »).
La radiofréquence a été proposée pour la première fois en 1998. Grâce à une petite incision au niveau du mollet, un cathéter muni d’électrodes est introduit puis monté dans la veine malade. Il va chauffer la paroi de la veine, permettant d’obtenir son occlusion. On appelle également cette technique la méthode VNUS Closure. Un an plus tard, la radiofréquence fut concurrencée par l’arrivée du laser endoveineux, laser thermique endovasculaire. Il utilise le même protocole mais grâce au faisceau laser, l’oblitération de la veine est plus rapide. Le but de cet article était de faire l’analyse des articles publiés sur ces deux procédures, et de les comparer entre elles et à la chirurgie classique.
Il faut noter que la radiofréquence n’utilise qu’un seul type de matériel fabriqué et commercialisé par une seule société, alors que le laser endoveineux utilise des lasers de types différents, fabriqués et commercialisés par plusieurs firmes. Il en résulte que la procédure radiofréquence bénéficie d’un protocole d’utilisation bien codifié, à l’inverse du laser endoveineux qui connaît de très nombreuses variantes.
Le vécu postopératoire immédiat par le patient a fait l’objet de deux études contrôlées randomisées comparant la radiofréquence à la chirurgie classique, en utilisant comme outil d’appréciation un questionnaire de qualité de vie. Les résultats sont en faveur de la radiofréquence, pour la qualité de vie mais également en ce qui concerne la reprise de l’activité normale et la durée de la convalescence.
Sur le plan des complications thromboemboliques (thromboses veineuses, embolies pulmonaires) évaluées par écho-Doppler systématique, les deux procédures ont un taux sensiblement équivalent, de l’ordre de 1 %. Les autres complications post-opératoires sont transitoires : la radiofréquence est responsable de complications neurologiques à type de paresthésies, sensations anormales non douloureuses mais désagréables ressenties sur la peau. Les suites sont plus douloureuses après laser endoveineux.
Les résultats sont toujours difficiles à juger en matière de traitement des varices. Pour la radiofréquence, l’amélioration a fait l’objet d’une étude détaillée à 3 ans sur le plan des signes et des symptômes. Cette amélioration, très significative par rapport à l’état préopératoire, est équivalente à celle qui a été rapportée pour la chirurgie classique, mais nous ne disposons pas actuellement d’étude contrôlée à long terme. Les résultats cliniques du laser endoveineux sont moins bien documentés.
Les résultats hémodynamiques essentiellement évalués par écho-Doppler sont bien établis pour les deux méthodes, en particulier pour la radiofréquence. Selon des études précédentes, l’oblitération de la grande veine saphène traitée par laser endoveineux est de 94% à 2 ans et de 88% à 3 ans pour la radiofréquence. On dispose à 2 ans, en ce qui concerne la radiofréquence, d’éléments très rassurants sur l’évolution de la grande veine saphène : la corrélation entre les résultats cliniques et l’absence de reflux dans la veine traitée se montre très positive.
Enfin, l’estimation du coût des 2 techniques révèle que le laser endoveineux est moins cher que le cathéter radiofréquence. Le coût total de la procédure radiofréquence (convalescence incluse) a fait l’objet d’une étude comparative versus chirurgie classique ; elle est en faveur de la radiofréquence chez les patients en activité professionnelle. En l’absence d’étude à long terme comparant la chirurgie classique et la sclérothérapie à la chirurgie endoluminale, cette dernière fait la preuve de sa moindre agressivité et de son efficacité à moyen terme.
Article original : Perrin M. Traitement endoluminal des varices des membres inferieurs par laser endoveineux et radiofrequence. Revue de la litterature au 1er mars 2004 (in French). Phlebologie. 2004;57. In press. [in French]
Lectures complémentaires :
- Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinosa-Klein C, Rother W, Behtge S, Knop J. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:729-736.
- Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovenous obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002;35:1190-1196.
- Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endovenous treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:1167-1171.
- Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (Closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVES Study). J Vasc Surg. 2003;38:207-214.