Négliger l’évolution d’une maladie veineuse chronique ouvre la porte aux complications. C’est notamment le cas de la phlébite, qui peut survenir sur des varices importantes. Au vu des nombreuses questions qu’elle suscite sur le forum, nous avons choisi de lui porter une attention particulière. Le Dr Philippe Blanchemaison, phlébologue, répond aux questions les plus couramment posées.
La phlébite, que l’on appelle aussi thrombose veineuse, est la formation d’un caillot de sang (thrombus) dans une veine du corps humain. Il s’agit le plus souvent d’une veine d’un membre inférieur (9 cas sur 10), surtout au niveau du mollet. Beaucoup plus rarement, le caillot peut se former dans une veine du bassin, d’un membre supérieur ou d’une autre partie du corps.
La phlébite peut être grave non pas parce qu’elle obstrue la veine, mais parce que le caillot risque de se détacher et d’être emporté dans la circulation sanguine vers les poumons. On appelle cela une embolie pulmonaire. C’est cette situation qui est dangereuse car elle peut être mortelle à cause du déficit respiratoire.
C’est pour cela que, dans le cas d’une phlébite, on ne cherche pas à déboucher la veine en urgence mais plutôt à contenir le caillot pour éviter qu’il ne se détache. Le traitement ne repose plus sur des ballonnets ou sur des stents (pour déboucher les vaisseaux), mais sur une contention par bande ou par bas associée à des médicaments anticoagulants.
On estime qu’il y a chaque année en France entre 300 et 350 000 phlébites.
Non. Seules les phlébites qui touchent les veines profondes sont dangereuses. Il existe 2 sortes de phlébites :
- les phlébites des veines profondes des jambes ou du bassin, dangereuses car elles peuvent entraîner une embolie pulmonaire lorsqu’elles ne sont pas traitées à temps ;
- les phlébites des veines superficielles des jambes, que l’on appelle aussi paraphlébites ou thromboses veineuses superficielles, qui proviennent surtout de varices non traitées. Elles ne sont pas dangereuses sauf dans le cas où le caillot s’étend aux veines profondes.
Dans le sang, il existe un équilibre entre les éléments qui vont assurer la fluidité de l’écoulement du sang et les éléments qui, au contraire, vont assurer sa coagulation. Lorsqu’il y a un déséquilibre, deux cas peuvent se produire :
En pratique, ces trois mécanismes sont retrouvés dans les situations où l’on est longtemps immobilisé, par exemple à cause d’un épisode infectieux aigu (bronchite, pneumonie, pyélonéphrite), d’un épisode rhumatologique (poussée de sciatique, de lumbago, d’arthrose) ou après un acte chirurgical, un traumatisme ou un accident vasculaire cérébral.
Lorsque ces situations d’immobilisation (c'est-à-dire de ralentissement du courant sanguin veineux) surviennent et qu’un facteur de risque s’y ajoute, le risque de phlébite est très augmenté.
Les facteurs de risque des phlébites sont les suivants :
Lorsque l’on a une situation d’immobilisation prolongée de plus de trois jours associée à l’un de ces facteurs de risque, il est conseillé de mettre en place des mesures préventives (bas de compression ou médicaments anticoagulants) pour éviter une phlébite.
Le premier signe, c’est la douleur dans un mollet. Le deuxième signe, c’est le gonflement du pied, de la cheville ou du mollet douloureux. Mais ces deux signes ne sont présents que dans 50 % des cas. C’est pour cela que l’on recherche d’autres signes associés comme l’augmentation de la chaleur de la peau dans la région douloureuse, l’apparition de veines gonflées sous la peau ou d’une fièvre, le plus souvent peu élevée autour de 38°.
Toutefois, le meilleur signe est le déclenchement ou l’augmentation de la douleur lorsque l’on relève le bout du pied, par exemple lors de la marche. Ce mouvement met en tension les veines du mollet qui deviennent extrêmement douloureuses si un caillot siège à l’intérieur.
L’apparition de l’un ou de plusieurs de ces signes doit amener à consulter un médecin.
Non, il ne faut pas paniquer devant toute douleur ou gonflement de la jambe ou du pied : les causes les plus fréquentes ne sont pas les phlébites mais les poussées d’insuffisance veineuse (mauvaise circulation veineuse). D’autres causes sont possibles, tels les hématomes du mollet ou les déchirures musculaires, les tendinites, les lymphangites (inflammations des vaisseaux lymphatiques) et les érysipèles (maladies infectieuses aiguës caractérisées par une inflammation de la peau). Mais la phlébite est la cause la plus dangereuse puisque 1 phlébite sur 7 peut être mortelle ; c’est pourquoi on y pense en priorité. Seul un médecin est à même de faire la part des nombreux diagnostics différentiels.
Lorsque la phlébite siège au niveau des membres inférieurs (immense majorité des cas), c’est l’examen échographique et Doppler qui permettra de faire le diagnostic de façon certaine. Lorsque cet examen ne peut être réalisé dans les 48 heures, le médecin peut faire faire un dosage sanguin de marqueurs appelés D-dimeres, mais il n’est pas spécifique. Enfin, un autre examen radiologique appelé phlébographie peut être utilisé mais il nécessite l’injection d’un produit de contraste dans une veine du pied. Aujourd’hui il n’est réalisé que si l’écho-Doppler ne peut être obtenue.
Dès que le médecin a suffisamment d’arguments pour diagnostiquer une phlébite, il prescrira une injection en sous-cutanée au niveau du ventre ou de la cuisse d’un anticoagulant appelé héparine de bas poids moléculaire, à dose curative. En même temps, il demandera une prise de sang pour vérifier le niveau des plaquettes sanguines et l’état de la coagulation. Il prescrira enfin un bas ou une bande de contention pour limiter l’œdème et contenir le caillot.
Lui seul est en mesure de décider si le traitement peut être effectué à domicile, car dans certains cas de figure il est nécessaire d’hospitaliser (par exemple en cas de douleur thoracique conjointe ou de maladie hémorragique connue). Dès le début du traitement, un relais sera pris par des médicaments anticoagulants par voie orale appelés antivitamines K, qui seront maintenus pendant plusieurs semaines. Le traitement d’une phlébite du mollet peut durer jusqu’à trois mois, celui d’une phlébite avec embolie pulmonaire jusqu’à six mois, voire plus en fonction de l’évolution.
Propos recueillis par Hélène Jolly