Le traitement des varices par la chirurgie pose de réels problèmes, en particulier des problèmes de récidive. Pour minimiser les récidives précoces, il convient de prendre en compte les variantes anatomiques et les différentes anomalies physiopathologiques lors de la chirurgie. L’écho-Doppler pulsé est un outil de choix pour étudier objectivement le système veineux ; il contribue au succès de la chirurgie veineuse et aide au contrôle de l’insuffisance veineuse. Cette étude confirme l’intérêt de l’écho-Doppler pulsé préopératoire, notamment dans certaines situations.
Le Doppler, examen basé sur l’utilisation des ultrasons, mesure la vitesse de la circulation sanguine. A côté du Doppler classique dit Doppler de poche, l’écho-Doppler ou échographie Doppler associe à l’examen Doppler une méthode utilisant également les ultrasons appelée échotomographie ; cette échographie bidimensionnelle donne une image en coupe de l’organe exploré. On considère qu’environ 1/4 des interventions chirurgicales des varices sont réalisées de manière inappropriée, car basées sur les seuls résultats du Doppler de poche. L’écho-Doppler pulsé est une méthode unanimement validée. Pourtant, son utilisation systématique a pu être limitée avant traitement chirurgical des varices pour des problèmes de coût ou l’absence de techniciens disponibles.
Les auteurs rapportent ici leur expérience en matière de cartographie du membre inférieur réalisée par écho-Doppler pulsé, dans l’étude de la maladie variqueuse (avant chirurgie première et dans les récidives après chirurgie). Ils définissent les différents types de reflux observés chez les patients non traités chirurgicalement et chez ceux qui ont récidivé après chirurgie des varices, ainsi que leurs corrélations cliniques.
Il s’agit d’une étude prospective de 464 membres (355 patients). Les résultats de 89 investigations de la fosse poplitée, située à l’arrière du genou, réalisées par Doppler de poche et écho-Doppler pulsé ont été comparés chez des malades non opérés.
L’incompétence de la jonction saphéno-fémorale (jonction entre la grande veine saphène – ou veine saphène interne – et la veine fémorale) était prédominante pour les varices non opérées et les varices récidivantes. La jonction saphéno-poplitée (entre la petite veine saphène – veine saphène externe – et la veine poplité) était incompétente dans seulement 21 % des membres inférieurs non opérés et 25 % de ceux qui présentaient une récidive. L’incompétence de la jonction saphéno-poplitée n’était confirmée à l’écho-Doppler pulsé que dans 42 % des reflux à la fosse poplitée identifiés au Doppler de poche.
L’existence d’une insuffisance veineuse profonde a été observée dans les 2 groupes. 64% des patients qui présentaient un ulcère de jambe avant chirurgie avaient une insuffisance veineuse superficielle isolée.
Le traitement chirurgical des varices est associé à un taux de récidive à 5 ans de 65 % ; 20 % de la chirurgie est représentée par la chirurgie itérative, c’est-à-dire par la chirurgie des récidives. Ceci est dû en partie à une première opération réalisée de façon inadéquate ou inappropriée. Par conséquent, une chirurgie plus efficace guidée par l’imagerie s’impose. Seul l’écho-Doppler pulsé fournit une description précise des veines des membres inférieurs et des anomalies physiopathologiques. Les renseignements fournis par le Doppler de poche sur la fosse poplitée sont très limités. Seul l’écho-Doppler pulsé permet de localiser avec précision le niveau de la jonction saphéno-poplitée.
Par ailleurs, l’insuffisance veineuse profonde associée est plus fréquente chez les malades qui ont une récidive. Il en est de même pour les classes cliniques 4,5 et 6 de la CEAP des membres (présentant des troubles cutanés provoqués par les varices) et tout particulièrement pour la classe 6 (ulcère non cicatrisé). Cette étude confirme que la cartographie par écho-Doppler pulsé est plus précise que les autres méthodes d’évaluation dont l’examen clinique, le Doppler de poche et les phlébographies (examens radiologiques des veines après injection d’un produit de contraste iodé).
En fait, il est important de savoir dans quels groupes de patients l’écho-Doppler pulsé doit être effectué, car une sélection peut s’avérer nécessaire. Actuellement, on pourrait suggérer d’examiner les cas pour lesquels il y a :
Article original: Wong JKF, Duncan JL, Nichols DM. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:267-75.
Résumé et commentaire : H. Boccalon, Toulouse, France